Содружественное косоглазие — что это, причины и лечение

Содружественное косоглазие – это положение глаз, когда зрительные оси обоих глаз не сходятся на фиксируемой точке, но зрительная ось одного глаза фиксирует данную точку, зрительная же ось другого глаза проходит мимо, по ту или другую сторону ее. Роговые оболочки при этом лежат не симметрично по отношению к углам глазной щели, одна из них бывает подвинута ближе к одному из углов, чем другая.

Причины содружественного косоглазия

Причины, вызывающие косоглазие, различны. Среди них нужно различать причины, предрасполагающие к развитию косоглазия, и причины, вызывающие его.

Из первых наибольшее значение принадлежит расстройствам в мышечном равновесии глаза, главным образом в силу различных вариаций анатомического устройства мышц. Они могут иметь различные места прикрепления, различную длину, различную силу.

Это создает предрасположение к косоглазию, которое, однако, не проявляется, если есть нормальное бинокулярное зрение.

Стремление к этому зрению удерживает глаза в правильном положении.

Но если нормального бинокулярного зрения нет в силу каких-нибудь причин (например, если один глаз видит плохо), то отсутствует тот импульс, который заставляет глаза фиксировать одну и ту же точку, и тот глаз, который видит хуже, отклонится в ту или другую сторону.

Если плохое зрение одного глаза существует с раннего детства, то развивается большей частью сходящееся косоглазие, если же плохое зрение развивается в более старшем возрасте, то почти всегда получается расходящееся косоглазие.

Сходящееся косоглазие

Содружественное косоглазие - что это, причины и лечение

Сходящееся косоглазие па почве гиперметропии развивается в раннем детстве, обычно на 3-4-м году. В это время острота зрения на обоих глазах еще хорошая. Она и в дальнейшем может остаться одинаковой на обоих глазах. Но очень часто оказывается, что острота зрения косящего глаза много хуже зрения здорового глаза, хотя степень гиперметропии на них одинаковая и никаких изменений, которыми можно было бы объяснить это понижение зрения, не обнаруживается. В таких случаях притупление зрения является не врожденным изменением, а развивается вследствие отвыкания, вследствие того, что глаз не участвует в зрении. Что это действительно так, видно из того, что своевременно принятыми мерами удается нередко значительно улучшить зрение таких глаз.

Второй причиной, способной вызвать сходящееся косоглазие, является разница в зрении обоих глаз врожденного характера или развившаяся в раннем детстве.

Причиной здесь является невозможность бинокулярного зрения или отсутствие стремления к нему.

Разница в зрении может зависеть от самых разнообразных причин: колобома желтого пятна, помутнения хрусталика, пятна роговицы вследствие перенесенных заболеваний (например, бленнорейная язва), разница в рефракции обоих глаз и т. д.

Встречаются также случаи, где острота зрения обоих глаз хорошая, где рефракция или эмметропия, или небольшая миопия, или такая степень гиперметропии, что нельзя думать о чрезмерной аккомодации, и где все же развивается сходящееся косоглазие.

В таких случаях причина содружественного косоглазия лежит во врожденном отсутствии бинокулярного зрения, вследствие чего отсутствует стремление к фузионным движениям, и глаза, если нет мышечного равновесия, начинают косить.

Большей частью при этом имеется альтернирующее косоглазие.

Сходящееся косоглазие, предоставленное своему течению, большей частью не меняется или меняется лишь в сторону увеличения. Но встречаются, хотя и не так часто, случаи, когда с наступлением возраста полового созревания косоглазие резко уменьшается. Это стоит в связи с ростом лицевого скелета, с увеличением расстояния между глазами и с склонностью зрительных осей к дивергенции.

Расходящееся косоглазие

Содружественное косоглазие - что это, причины и лечение

Первое время такое отхождение глаза кнаружи наблюдается только при работе на близком расстоянии. Получающееся при этом двоение некоторое время преодолевается усиленным импульсом к конвергенции, но постепенно действие внутренних прямых мышц все ослабевает из-за недостаточности импульса, и косоглазие становится, наконец, постоянным.

В случаях расходящегося косоглазия при эмметропии и гиперметропии без понижения зрения одного глаза причиной является отсутствие бинокулярного зрения и нарушение мышечного равновесия в смысле преобладания наружной прямой мышцы.

Клинические формы

От истинного косоглазия нужно отличать кажущееся, при котором тоже наблюдается несимметричное положение роговых оболочек, но по другой причине.

Дело в том, что зрительная линия, то есть линия, соединяющая фиксируемую точку с центральным углублением и идущая через узловую точку глаза, проходит не через центр роговицы, а большей частью несколько кнутри от него, образуя с оптической осью глаза (линия, соединяющая центр роговицы с задним полюсом) некоторый угол, который называют углом (гамма).

Если зрительная линия проходит кнутри от центра роговицы, то угол положительный, если кнаружи – отрицательный. Величина угла редко бывает больше чем 2-3 градуса.

Но если угол гамма очень велик, то может получиться впечатление косоглазия, так как судят о положении глаз относительно друг друга не по направлению зрительных линий, а по стоянию центров роговицы, которые будут казаться или отклоненными кнаружи (при положительном угле гамма), или кнутри (если угол гамма отрицательный).

В первом случае получится впечатление расходящегося косоглазия, во втором – сходящегося. Вопрос об истинном или кажущемся косоглазии решается опытом с установочным движением. Если закрыть рукой тот глаз, зрительная линия которого направлена на фиксируемый предмет, то в случае кажущегося косоглазия второй глаз сохранит свое положение, так как его зрительная линия тоже направлена на тот же предмет. В случае же истинного косоглазия второй глаз должен будет теперь сделать установочное движение, чтобы направить свою зрительную линию на рассматриваемый предмет.

При содружественном косоглазии подвижность каждого глаза не страдает, косящий глаз совершает во все стороны движения, размер которых (объем движения) такой же, как и у не косящего глаза. Это одно из самых существенных отличий содружественного косоглазия от паралитического, при котором косящий парализованный глаз не движется в сторону парализованной мышцы.

Косить может или постоянно один и тот же глаз (монолатеральное косоглазие) или оба глаза косят попеременно (альтернирующее косоглазие).

В первом случае больной фиксирует всегда одним и тем же глазом, во втором он фиксирует то тем, то другим, как ему удобнее.

Когда он фиксирует какой-нибудь предмет одним глазом, зрительная линия второго отклоняется в ту или другую сторону. Смотря по тому, в какую сторону она отклонена, различают:

  • • внутреннее, или сходящееся косоглазие, если зрительная линия отклонена к носу от фиксируемого предмета;
  • • наружное, или расходящееся, косоглазие, если она отклонена к виску;
  • • косоглазие кверху, если она отклонена кверху;
  • • косоглазие книзу, когда она отклонена книзу.

Отклонение косящего глаза называют первичным. Если закрыть фиксирующий глаз и предложить фиксировать косящим глазом (например, предложить смотреть на палец, поставленный на расстоянии 30-35 см от глаз), то закрытый здоровый глаз отклонится в сторону, то есть теперь он станет косящим.

Это отклонение здорового глаза называют вторичным. При содружественном косоглазии здоровый глаз отклоняется ровно настолько же, насколько был отклонен косящий глаз, то есть вторичное отклонение по величине равно первичному.

В этом заключается второе важное отличие содружественного косоглазия от паралитического, при котором вторичное отклонение больше первичного.

Лечение

Лечение содружественного косоглазия должно преследовать две цели: во-первых, восстановление нормального бинокулярного зрения и, во-вторых, устранение косметического дефекта.

Первая цель с функциональной точки зрения гораздо важнее, но, к сожалению, достижение ее не всегда возможно или из-за состояния самого глаза или из-за слишком позднего обращения за помощью. В последнем часто виноваты родители детей, начинающих косить. Дело в том, что одной из наиболее частых причин сходящегося косоглазия служит гиперметропия.

В таких случаях исправить косоглазие нередко удается назначением соответствующих очков. Но это удается только в том случае, если очки назначают рано – в самом начале развития косоглазия, то есть у детей 3-4-х лет.

Между тем родители часто не хотят этого то из-за боязни, что ребенок может разбить очки и повредить глаз, то из-за широко распространенного предубеждения против очков вообще. Бояться повреждения нет оснований, этого не может случиться при внимательном уходе за ребенком. Что же касается второго, то это предубеждение можно рассеять убеждением.

Надо назначать стекла, полностью исправляющие явную гиперметропию или чуть сильнее. В дальнейшем надо следить за ребенком, меняя стекла по мере увеличения явной гиперметропии. Необходимо следить и за размером оправы, увеличивая ее с ростом лица ребенка.

Очки надо носить постоянно, так как временное ношение их не ведет к цели. Впрочем, дети быстро привыкают к ним и охотно носят их. У более старших детей для чтения и других занятий на близком расстоянии можно дать более сильные стекла, чтобы избавить их от напряжения аккомодации, но необходимость в этом встречается не всегда. Можно обходиться одними очками.

В более позднем возрасте, если уже развилась депривационная амблиопия, очки не могут исправить косоглазия. Чтобы не допустить развития этой амблиопии, надо назначать очки как можно раньше.

В тех случаях, где амблиопия уже развилась, следует начать упражнения, имеющие целью улучшить зрение косящего глаза. Наилучшим, но несколько тягостным средством является исключение на продолжительное время лучшего глаза из зрения.

Его завязывают плотной, непроницаемой повязкой, которую укрепляют на лбу и на щеке лейкопластырем, чтобы ребенок не мог легко снять ее и подглядывать этим глазом. Повязка меняется каждые 45 дней.

Если через 2-3 недели наступает улучшение зрения, то следует продолжать ношение повязки еще 2-3 месяца, чтобы добиться лучшего результата. Если же через 2-3 месяца улучшения зрения не наступает, то нет смысла продолжать это лечение.

Вообще лечение таким путем может привести к цели только тогда, когда оно начато достаточно рано. В возрасте 8-10 лет оно уже не так часто и не в такой степени дает улучшение зрения, как у дошкольников. В возрасте свыше 10 лет успех очень сомнителен, а в возрасте старше 15 лет он уже почти никогда не получается.

Если все перечисленные меры не ведут к цели или если время для них уже пропущено, и больной обращается за помощью в возрасте, когда уже нельзя думать о восстановлении бинокулярного зрения, то исправление косоглазия возможно только оперативным путем.

Содружественное косоглазие - что это, причины и лечение

Источник: https://myworldwiki.com/bolezni-glaz/sodruzhestvennoe-kosoglazie/

Содружественное косоглазие: причины, симптомы, лечение у взрослых и детей — CVZ

Косоглазие (страбизм) – это одна из распространенных патологий зрительной системы, при которой формируется отклонение одного или обоих глаз от центральной зрительной оси при взгляде прямо.

Кроме значительного косметического дефекта, заболевание характеризуется появлением серьезных нарушений в процессах зрительного восприятия информации об окружающем мире.

Главной особенностью зрения в условиях косоглазия является нарушение бинокулярности – одновременного получения информации от обоих глаз с последующим слиянием в цельное изображение в головном мозге. Это приводит к формированию стойких изменений в центральных отделах зрительного анализатора, что существенно затрудняет терапию косоглазия.

Что такое содружественное косоглазие?

Классификация патологии учитывает такие параметры, как степень выраженности изменений, участие обоих глаз в патологическом процессе, этиология заболевания.

Согласно принятым стандартам, одним из видов нарушения считается содружественное косоглазие, которое подразумевает попеременные отклонения от центра левого и правого глаза. При этом наблюдается равенство углов отклонения, а также сохранение объема движения глазодвигательных мышц.

Читайте также:  Отек после татуажа век и бровей - как долго держится, что делать

Это приводит к полноценной подвижности глаза во всех направлениях, сохранению периферического зрения и других зрительных функций.

Чаще всего содружественное косоглазие возникает в детстве. При этом оно может быть как сходящимся, так и расходящимся, в зависимости от особенностей угла отклонения глаз.

Появление такого дефекта в детском возрасте существенно влияет на развитие ребенка, формируя психологическую травму, определяя сложности в обучении.

Также изменения в пространственном восприятии становится частой причиной травматизма и других трагедий, связанных с косоглазием.

Особенностью этого варианта заболевания считается отсутствие двоения, однако бинокулярность зрения нарушается так же, как и при других видах косоглазия.

В преимущественно косящем глазу могут происходить вторичные изменения – нарушения рефракции, снижение остроты зрения, формирование повышенного внутриглазного давления.

Причины патологии

Поводами для появления косоглазия содружественного типа становятся такие же состояния, как и при развитии других видов патологий глазодвигательных мышц.

Содружественное косоглазие - что это, причины и лечение

Особое место в происхождении патологии отводится наследственному фактору – отягощенный семейный анамнез проявляется в патогенезе косоглазия значительно чаще. Наличие похожей симптоматики у ближайших родственников формирует предрасположенность к слабости фузионных способностей, аномалий рефракции, слабости глазодвигательных мышц и других состояний, которые помогают развитию косоглазия.

Специалисты также выделяют другие факторы риска:

  • миопия, дальнозоркость, астигматизм высокой степени, в особенности при отсутствии необходимой коррекции;
  • анизометропия – значительное изменение остроты зрения одного глаза в сравнении с другим;
  • различные патологии зрительной системы – нарушения рефракции, глаукома, катаракта;
  • заболевания сетчатки – отслойка, нарушения развития сетчатой оболочки;
  • изменения состояния зрительного нерва;
  • травмы и различные стрессовые ситуации;
  • последствия серьезных инфекционных заболеваний;
  • повреждения центральных отделов зрительного анализатора – коры головного мозга;
  • анатомические аномалии строения органа зрения.

Классификация

Изменение координированной работы глазодвигательных мышц приводит к формированию содружественного косоглазия, которое бывает в нескольких вариантах. Заболевание может быть врожденным или приобретенным – в зависимости от периода жизни, в котором возникло заболевание.

Чаще всего патология развивается в детском возрасте с увеличением зрительной нагрузки, в особенности при сочетании с изменениями остроты зрения. Также заболевание может быть постоянным или периодическим – в зависимости от частоты проявления клинических симптомов.

Врачи-офтальмологи выделяют два типа патологии в соответствии с особенностями положения глаз – отклонения по отношению к углам и краевым частям век:

Содружественное косоглазие - что это, причины и лечение

  • сходящееся – по направлению к переносице и носу;
  • расходящееся – наружу, в направлении к вискам;
  • вертикальное – по оси вверх или вниз;
  • смешанное – периодические изменения положения глаз по нескольким из указанных вариантов.

Также выделяют две основные формы содружественного косоглазия:

  • монолатеральное – одностороннее;
  • альтернирующее – двухстороннее.

Еще один признак, по которому разделяют виды заболевания, – это аккомодационная способность, подразумевающая возможность вернуть прямое положение глаз при коррекции линзами в очках. Согласно этому критерию, также выделяют несколько форм содружественного косоглазия:

  • аккомодационное – постоянное ношение очков эффективно устраняет признаки косоглазия, такой вариант чаще всего возникает у детей в возрасте 2-3 года при развитии дальнозоркости;
  • частично аккомодационное косоглазие – ситуация может быть немного скорректирована при помощи очков, тогда угол косоглазия уменьшается, однако патология не убирается полностью;
  • неаккомодационное косоглазие – чаще всего состояние развивается при параличах и парезах глазодвигательных мышц, такой вид патологии предусматривает обязательное проведение операции.

Симптомы

Главный признак содружественного косоглазия – нарушение внешнего вида глаз при фиксации неподвижного предмета в виде отклонения в одну из сторон. Косящий глаз может направляться вверх, вниз, к переносице или виску.

  • Особенностями содружественного варианта косоглазия считается сохранение полного объема подвижности глазных яблок, а также равнозначность угла отклонения обоих глаз при попеременном варианте косоглазия.
  • У детей при этом виде патологии не будет жалоб на двоение – несмотря на отсутствие бинокулярного зрения, диплопия у пациентов с содружественным косоглазием отсутствует.
  • Чаще всего ребенок жалуется на снижение остроты зрения – в раннем возрасте родители могут заметить такие симптомы содружественного косоглазия, как сложность в фиксации взгляда, прищуривание и напряжение при взгляде на предметы на ближнем или дальнем расстоянии.

Диагностика

Содружественное косоглазие - что это, причины и лечение

Во время обследования определяется стереоскопия – бинокулярность зрения, поскольку этот параметр влияет на степень сложности коррекции патологии. Диагностика подразумевает оценку фузионных способностей – резервных возможностей слияния в один образ двух монокулярных изображений, полученных правым и левым глазом. Обследование с помощью набора цилиндрических и призматических линз позволяет установить степень и угол косоглазия.

Методы лечения

  1. Лечение содружественного косоглазия – это сложный многоэтапный процесс, который требует терпения, четкого соблюдения предписаний врача-офтальмолога, а также постоянного контроля за зрительными функциями.

  2. Важно начать лечение сразу после выявления заболевания – после комплексного обследования ребенку назначается индивидуальный план лечения, который учитывает все особенности состояния зрительной системы у конкретного больного.

  3. Лечение содружественного косоглазия начинается с подбора коррекции при помощи очков – исправление аномалий рефракции в большинстве случаев позволяет изменить работу глазодвигательных мышц и даже устранить проблему.

Следующий шаг – ортоптическое, плеортоптическое и диплоптическое лечение при помощи индивидуально разработанного курса упражнений на специальных аппаратах, компьютерных программах по курсу «Страбизм», занятий с линзами у таблиц оценки остроты зрения. Различно подобранные комбинации позволяют тренировать глазодвигательные мышцы, формировать бинокулярное зрение, уменьшить угол косоглазия или подготовить центральные отделы зрительного анализатора к восприятию изображений одновременно от обоих глаз.

Также возможно временное «выключение» из процесса зрительного восприятия информации глаза, видящего лучше, – окклюзия.

Когда нужна операция?

Хирургическое вмешательство считается одним из этапов комплексного лечения содружественного косоглазия – изолированно операция не приносит желаемых результатов и может только способствовать ухудшению состояния глазодвигательных мышц.

Если центральные отделы зрительного анализатора не способны воспринимать информацию бинокулярно при нормальном положении глазных яблок во время фиксации зрения, после оперативного лечения ситуация может ухудшиться, и в дальнейшем потребуется повторная операция.

Хирургический способ коррекции косоглазия применяется в последнюю очередь, если консервативная терапия не дает желаемых результатов, а глаз ребенка продолжает отклоняться от центральной оси.

Также важно понимать, что операция представляет собой больше косметическое, чем восстановительное мероприятие, поскольку только хирургическое исправление состояния глазодвигательных мышц не приводит к длительному сохранению лечебного эффекта. 

Подробности хода операции часто уточняются непосредственно во время процедуры, поскольку заранее спрогнозировать особенности расположения мышечного аппарата глаза достаточно затруднительно. Содружественное косоглазие может привести к необходимости оперировать оба глаза одновременно, если проблема возникает в них попеременно.

Вмешательство обычно занимает от одного до нескольких часов и выполняется в режиме «хирургии одного дня».

Метод обезболивания у взролсых – местная капельная анестезия, поэтому пациентам не стоит беспокоиться о состоянии всего организма после введения в наркоз.

Период реабилитации также достаточно короткий – восстановление наступает примерно через неделю, однако для окончательного закрепления результата офтальмологи советуют пройти курс аппаратного лечения.

Прогноз и профилактика

Содружественное косоглазие, в особенности при его аккомодационной форме, считается одним из наиболее благоприятных заболеваний в отношении эффективности лечения и шансов выздоровления. Часто справиться с этой формой патологии удается только при помощи коррекции специальными очками, а также курсов лечебных программ с применением аппаратных методик.

Однако также доказано, что функциональный прогноз заболевания особо неблагоприятный в случае раннего начала формирования косоглазия. Поэтому важно как можно раньше заметить первые признаки косоглазия, постоянно проходить медицинские осмотры у офтальмолога для выявления зрительных дисфункций и скрытого косоглазия, соблюдать все предписания врача и беречь зрительную систему ребенка с детства.

Профилактика заболевания заключается в соблюдении всех правил гигиены органа зрения, своевременном выявлении и коррекции нарушений рефракции, в особенности близорукости, дальнозоркости и астигматизма высокой степени. 

Источник: https://www.cvz.ru/articles/zabolevanija-glaz/sodruzhestvennoe-kosoglazie/

Методы восстановления бинокулярности при содружественном косоглазии

Страбизм подразумевает нарушение бинокулярного зрения и проблемы с ориентацией в пространстве.

В этом смысле содружественное косоглазие переносится легче, поскольку при ухудшении бинокулярности двоение изображения отсутствует и проблем со зрительным распознаванием объектов не возникает.

Можно сказать, что содружественный страбизм является обратимым, то есть подается коррекции и не вызывает тяжелых осложнений. Но, как и другие виды страбизма, данную патологию следует лечить. Традиционно используют глазную гимнастику, а при ее неэффективности – лазерную коррекцию.

Специфика заболевания

Страбизмом страдает свыше 10 млн. населения планеты. И содружественное, и вторичное косоглазие доставляют существенный дискомфорт в жизни и требуют правильной коррекции.

В группу риска входят дети младшего возраста, чьи родители имеют проблемы со зрением. Причем речь идет не только о страбизме, но и об аметропиях различной степени.

Близорукость, дальнозоркость и астигматизм могут негативно повлиять на рефракцию и привести к ослаблению отдельных групп глазных мышц.

Своевременная диагностика позволяет вовремя начать лечение. В детском возрасте хорошие результаты дает глазная гимнастика. В ряде случаев удается обойтись без хирургической коррекции и полностью вернуть бинокулярное зрение.

У детей с рождения присутствует ложное косоглазие, которое вводит родителей в заблуждение. Иногда его сложно не заметить, но чаще оно не привлекает внимание и проходит самостоятельно. Родители не должны пренебрегать подобной симптоматикой. Современные методы исследования зрительного аппарата дают возможность выявить патологию на ранней стадии и блокировать дальнейшие нарушения.

Содружественное косоглазие - что это, причины и лечение

Иное дело – паралитическое косоглазие. В этом случае справиться с нарушением бинокулярности без хирургического вмешательства практически невозможно. Но подобные проблемы чаще встречаются у взрослых. Детский страбизм легче поддается лечению. Прогноз при раннем выявлении патологии положительный.

Разновидности страбизма

Косоглазие различается по определенным признакам. В зависимости от направления отклонения зрительной оси выделяют:

  • изотропию – кошение к носу, известно так же, как сходящееся содружественное косоглазие;
  • экзотропию – отклонения в сторону ушей;
  • гипер- и гипотропию – отклонение по вертикали вверх или вниз соответственно.

По степени аккомодации выделяют такие формы косоглазия, как:

  • аккомодационное – имеет место при рефракционных нарушениях. Когда разница в остроте зрения достигает критических отметок, то головной мозг перестает воспринимать информацию, получаемую с ослабленного глаза. В дальнейшем снижение зрения прогрессирует и хуже видящий глаз все меньше участвует в процессе визуального восприятия. Однако данная разновидность страбизма легко устраняется с помощью корригирующих линз;
  • неаккомодационное – не корректируется с помощью оптики, считается неизлечимым в случае применения медикаментозных и корригирующих методов терапии. Единственным способом избавиться от нарушения бинокулярности является хирургическое вмешательство;
  • частично аккомодационное – очковая коррекция позволяет улучшить ситуацию, но полностью восстановить зрение не удается даже при максимально точном подборе линз. Если не предпринять соответствующих мер, снижение зрения гарантировано.

  Эффективные методы лечения рожистого воспаления век

Особенность содружественного страбизма в том, что подвижность глазных яблок сохраняется, а раздвоение картинки практически отсутствует.

Симптомы содружественного косоглазия

Обычно на страбизм указывает отклонение одного или обоих глаз от зрительной оси. Эти изменения видны невооруженным глазом, но иногда страбизм носит непостоянный характер, а кошению глаза подвержены попеременно. Более точно на заболевание указывают такие признаки, как:

  • отклонение радужки глаза при фиксации на предмете;
  • напряжение при концентрации зрения;
  • понижение зрения в более ослабленном глазу;
  • первичный угол отклонения равен вторичному;
  • дополнительно могут иметь место иные офтальмологические заболевания.

Расходящееся содружественное косоглазие у детей чаще возникает при прогрессирующей миопии. Гиперметропия провоцирует сходящееся содружественное косоглазие. Прямой связи между аметропиями и страбизмом нет, но снижение остроты зрения в любую сторону всегда усугубляет ситуацию и осложняет коррекцию.

Читайте также:  B-сканирование глаза - узи глаза и глазных орбит

Диагностика страбизма

Обычно страбизм является результатом наследственных патологий зрения.

Такие заболевания глаз, как врожденная катаракта, дисфункции стекловидного тела, бельмо роговицы и некоторые другие способны вызывать дисбинокулярный страбизм или усугубить имеющееся косоглазие.

В ходе диагностики удается выяснить, является ли косоглазие аккомодационным или нет. Это позволяет подобрать в дальнейшем эффективные методы коррекции.

Методом Гиршберга определяют угол косоглазия. Зная точный угол девиации, можно подобрать корригирующие линзы или другие методы лечения, которые позволят восстановить полную бинокулярность.

В ходе диагностики удается определить не только степень отклонения от оси, но и сопутствующие офтальмологические недуги. Оценивают остроту зрения, изучают состояние глазного дна, выявляют амблиопию или степень аметропии при их наличии.

Врожденный страбизм требует изучения наследственных факторов, а также поведения матери во время беременности. После того как будут выявлены причины косоглазия, легче начать процесс восстановления.

Не зная, что вызывает ослабление глазных мышц, трудно предотвратить повторный страбизм даже после хирургического лечения.

Если признаки содружественного косоглазия указывают на перинатальные глазные микротравмы, речь о восстановлении зрения с помощью глазной гимнастики и очковой коррекции не идет. В этом случае остается надеяться только на лазерную хирургию.

Методы восстановления бинокулярности

Если страбизм является результатом аметропии или амблиопии, то основные методы коррекции будут направлены на ликвидацию провоцирующих факторов. В связи с этим выделяют следующие этапы в лечении косоглазия:

  • очковая коррекция – позволяет скорректировать аметропию и анизотропию, повышает остроту зрения и вовлекает ослабленный глаз в зрительный процесс;
  • глазная гимнастика – укрепляет мышцы, повышает аккомодационные возможности, снижает вероятность осложнений, улучшает кровоснабжение тканей глаз. Традиционно используют упражнения, предусматривающие вращение глазных яблок, фиксацию на ближних и дальних предметах, работу со светом и тенью, пальминг;
  • плеоптика – позволяет активизировать ведомый глаз, предупреждает амблиопию и ослабление глазных мышц.

Лечение содружественного косоглазия тем эффективнее, чем раньше оно начато. Хороших результатов дает глазная гимнастика в детском возрасте. Но универсальных упражнений не бывает. В зависимости от разновидности аметропии подбирают соответствующие тренировки.

Расходящееся содружественное косоглазие у детей можно лечить с помощью ортоптики. Речь идет о специальных упражнениях на синоптофоре. Нормализовать работу глаз, снять напряжение, укрепить ослабленные мышцы помогут игровые программы на компьютере. Считается, что длительное пребывание перед монитором вредно для детского зрения, но разумное сочетание работы и отдыха дает неплохой результат.

  Что должен знать каждый о вертикальном косоглазии?

В случае прогрессирующей аметропии на одном глазу назначается окклюзия. Ведущий глаз исключается из процесса зрения на короткий промежуток времени. Процедуры повторяют на протяжении нескольких месяцев. Полную окклюзию практически не используют, глаз закрывают на несколько часов ежедневно. Данный метод можно использовать с 4-летнего возраста.

Содружественное косоглазие - что это, причины и лечение

Если консервативное лечение не дает нужного результата, прибегают к хирургическому вмешательству. Лазерная коррекция позволит устранить содружественное расходящееся косоглазие, сходящийся страбизм и другие патологии, связанные с кошением одного или обоих глаз. Операция предусматривает усечение одних мышц и ослабление других. В результате зрительная ось смещается в нужном направлении.

Профилактические мероприятия

Для предупреждения страбизма рекомендованы специальные упражнения, а также корригирующие очки.

В группу риска входят дети с наследственной предрасположенностью к глазным заболеваниям, а также лица, перенесшие операцию по коррекции страбизма в прошлом.

Хирургическое лечение не исключает рецидивов, поэтому своевременная и адекватная профилактика сумеет предотвратить патологический процесс.

Уже в полтора-два года ребенку можно предлагать корригирующие линзы. Назначают доступную гимнастику, которая предусматривает работу с картинками и стереоизображениями. Детям полезно давать задания, связанные с поиском отличий на картинках или обнаружением двух одинаковых предметов среди аналогичных. Эти упражнения повышают концентрацию внимания и способствуют более быстрой фокусировке.

Неплохо делать тренировку аккомодации. Самым простым упражнениям является работа со стеклом: его располагают близко к носу и помечают точкой, а затем переводят взгляд с точки на отдаленные предметы сквозь стекло.

Окклюзию можно рассматривать не только как метод коррекции косоглазия, но и его профилактики. Если наблюдается снижение остроты зрения одного глаза, но страбизм отсутствует, временная окклюзия позволит предупредить ухудшение зрения и ослабление мышц ведомого глаза.

Для «выключения» здорового глаза из процесса зрения используют специальные накладки или очки с затемненным стеклом. Как долго носить повязку, зависит от степени поражения ослабленного глаза. Желательно наблюдать за динамикой и отслеживать изменения.

Если окклюзия не дает нужного результата, значит, следует использовать другие методы коррекции зрения и профилактики страбизма.

К ухудшению остроты зрения приводят несоблюдение режима работы и отдыха, темное освещение в рабочей зоне, чрезмерные зрительные нагрузки.

Если убрать все провоцирующие факторы, то удастся надолго сохранить зрение и предотвратить нарушение бинокулярности. При наличии наследственной предрасположенности наблюдение у офтальмолога является обязательным.

Посещать врача следует не реже 1 раза в год, при прогрессирующей аметропии – раз в полгода.

Видео по теме

Источник: https://MedCeh.ru/zabolevaniya-glaz/sodruzhestvennoe-kosoglazie.html

Содружественное косоглазие: паралитическое и сходящееся, виды у детей

Содружественное косоглазие – заболевание, которому присуще отклонение одного из глаз от общей точки фиксации. Помимо коррекции, которая обязательна при данной патологии, необходимо помнить о профилактике и выполнять упражнения для глаз.

Статья содержит всю информацию о заболевании, а именно: причины, симптомы, методы диагностики, способы лечения и профилактику патологии.

Лечение косоглазия достигается путем хирургического вмешательства, пенализации, окклюзии, ношение очков и использование аппарата Синоптофор.

 Причины возникновения

Зачастую заболевание может передаться от родителей, то есть наследственно. Но есть и некоторые обстоятельства, которые ведут к косоглазию. К основным причинам, воздействующим на развитие патологии относятся:

  • Монокулярная зрительная дисфункция. Если есть одностороннее ухудшение зрения, это неблагоприятно скажется на качестве изображения 2-х глаз. В этом случае, сильно нарушается фокусировка. Аномалии отклонения рефракции приобретают более выраженную форму.
  • Анизейкония. Затрудняется процесс слияния при разных показаниях изображения. Если есть даже небольшое отклонение и проявление анизейконии, есть вероятность прогрессивности заболевания и развития косоглазия. Зачастую сложно выявить диагноз и точно установить причину косоглазия при данной патологии.
  • Проблемы с Центральной нервной системой. Нарушения в аккомодационно-рефракционном аппарате, вызванных нарушением подкорковыми центрами, могут привести к косоглазию и ряду других заболеваний. Так как нарушена система подачи импульса, развитие движения глаз приостанавливается.

Тератогенные факторы в период беременности могут влиять на развитие патологии. Это может быть воздействие препаратов, различные инфекции, ионизирующие излучения.

Виды

Содружественный страбизм делится на следующие группы:

  • дивергирующее (экзотропия, расходящееся). Данная форма характеризуется отклонениями одного из глаз, в сторону виска. Эта форма имеет вторичный характер, так как возникает после содружественного косоглазия;
  • конвергирующее (сходящееся). Данный вид имеет наиболее распространенное воздействие. При этой патологии глаз отклоняется от взаимной точки фиксации в медиальную сторону;
  • вертикальное. Этот вид стабизма наиболее опасен и неблагоприятен для больного. При патологии отклонения глаза наблюдаются в нижнюю и верхнюю сторону.

По механизму развития патология делится на 3 группы:

  1. Аккомодационное. В этом случае косоглазие сопровождается еще одним нарушением рефракции. Чаще всего это дальнозоркость или близорукость. Чаще всего такая патология выявляеся в возрасте до 4 лет и легко поддается коррекции посредством линз или очков.
  2. Неаккомодационное. Эта форма появляется в случае паралича глазодвигательных мышц (врожденного или приобретенного). Корректирующее лечение в данном случае не ласт никакого эффекта. Для устранения заболевнаия показано хирургическое вмешательство.
  3. Частично аккомодационное. Главный признак косоглазия этого типа – непроизвольные колебания глазных яблок. Форма делится на 2 типа: расходящееся и сходящееся косоглазие.

Различают также заболевание, по характеру отклонения. Например, если глаз постоянно отклоняется от точки фиксации и не возвращается на место, называется монолатеральным косоглазием. Если заметно отклонение глаз в стороны по очереди, такой вид называется альтернирующим.

Симптомы

Главным симптомом заболевания является постоянное, или частичное отклонении глаз от точки фиксации.

Продолжительная зрительная дисфункция является одним из ключевых симптомов, влияющих на формирование дисбаланса, требующего срочного вмешательства.

Могут также появляться двоения (наблюдается у пациентов от 4 лет). Про гетерофорию у взрослых и детей расскажет этот материал.

При косоглазии наблюдается резкая утомляемость и повышенное глазное давление. Если у больного наблюдается сильное нервное напряжение, то ему труднее сконцентрироваться и сконцентрироваться на предмете изображения. Это случается при альтернативном косоглазии. Про аппаратное лечение близорукости расскажет эта статья.

Чтобы немного ослабить симптоматику можно опустить голову. Это поможет на некоторое время избавиться от головных болей и двоения.

Методы диагностики

Для установления степени косоглазия и его видов, необходимо проводить различные пробы и комплексные инструментальные обследования. Главные из них являются:

  • Тест Уорса. Чтобы провести тест для детей и взрослых используют проектор знаков. Эта диагностика поможет вам увидеть отклонения от вертикальной оси.
  • Цветотест Белостоцкого-Фридмана. Для достижения результата доктора используют цветные фильтры. Нужно одеть специальный оптический прибор со цветными фильтрами, где пациент будет рассматривать отверстия, чтобы определить баланс рефракции.
  • Растровая гаплоскопия. Нужно разделить зрительные поля с помощью стекла Баголини, с растрами. Нужно добиться их расположения перпендикулярно, чтобы пациент мог наблюдать за изображением.

Возможно, вам также будет интересно узнать о проверке на дальтонизм посредством картинок.

Вне зависимости от характера заболевания необходимо проводить визометрию. Она позволяет определить остроту зрения и выявить наличие сопутствующих заболеваний.

Лечение

Для лечения косоглазия в основном используют оперативную и консервативную методику. Для того, чтобы начать лечение, необходимо изначально произвести методику диагностики, чтобы установить точный диагноз. Первый этап лечения заключается в предоставлении пациенту оптического прибора, который будет корректировать зрение. Что такое ортоптика и диплоптика узнайте тут.

Очки

Чтобы вылечить косоглазие, ношение очков является одной из необходимостей. Устранение девиации, что может привести к восстановлению бинокулярного зрения – одна из положительных сторон оптической коррекции. Можно ли получить права при протанопии узнайте здесь.

Преимущества ношение очков при косоглазии:

  • восстановление остроты зрения;
  • улучшение аккомодации;
  • вылечивание амблиопии.

Аппарат Синоптофор

Помимо лечения аппарат может использоваться в диагностике. Сильной стороной прибора является точность измерений. Например, можно определить углы косоглазия, остроту зрения и состояние сетчатки.

Использование прибора позволяет восстановить бинокулярное зрение, ускорить двигательную систему глазных яблок и сгладить асимметричность визуального восприятия. Аппарат состоит из трубы, линз и зеркал.

С двух противоположных сторон находятся гнезда, куда вставляются картинки и в автоматическом режиме подсвечиваются лампами. При лечении косоглазия используются разделенные надвое части одного и того же изображения.

Такая методика позволяет разделить поля зрения глаз и создает правильную фокусировку на объекте.

Окклюзия

Под окклюзией понимают выключение одного из глаз из зрительного процесса. Цель проведения таких манипуляций – заставить работать плохо видящий орган и исключить влияние на него здорового глаза. Длительность использования повязки зависит от стадии и степени косоглазия и назначается офтальмологом.

Процедура может применяться как взрослыми, так и детьми. При чем, в случае с детьми эффект будет более явным. Имейте в виду, что окклюзия – длительный процесс. Для достижения позитивной динамики ее необходимо практиковать как минимум год (а возможно и не один). При этом нужно четко придерживаться указаний врача.

Читайте также:  Горизонтальный нистагм - причины, лечение, профилактика

Позитивную динамику от окклюзии можно легко испортить нарушением режима ношения повязки. Так, 1-2 дня без окклюзии перечеркивают год занятий.

Пенализация

Суть пенализации состоит в создании у пациента искусственной анизометропии. С ее появлением острота зрения лучшевидящего глаза падает и ведущим становится орган с косоглазием.

Методика наиболее эффективна для пациентов, у которых не наблюдается серьезных функциональных нарушений зрения.

Ее рекомендуется применять в раннем детском возрасте, но и для взрослых она тоже подходит (в этом случае период лечения будет заметно дольше).

В рамках пенялизации существует 6 методик:

  • для дали;
  • для близи;
  • легкая;
  • альтернирующая;
  • селективная;
  • полная.

В случае сходящегося косоглазия применяют пенализацию для близи. Она проводится посредством длительной атропинизации ведущего глаза и гиперкорекции (с использованием очковой линзы) больного. Сила очковой коррекции зависит от остроты зрения пациента. Так, при отклонении в 0,1 дптр используются линзы до +2 дптр., при более высокой остроте зрения величина коррекции соращается до +1 дптр.

Совместно с пенализацией пациенту необходимо закапывать глаза 0,5% раствором Сернокислого атропина. В первый месяц терапии нужно принимать по 1 капле (в каждый глаз) дважды в сутки. После прием медикамента сорращается до 1 раза в 3-4 дня. Про паралитическое косоглазие у взрослых читайте по этой ссылке.

Срок использования данного вида пенализации составляет 4-6 месяцев. Если за этот период терапия не даст результатов, то дальнейшее ее проведение не имеет смысла.

Хирургия

Хирургическое вмешательство может помочь в случае заболевания. Однако противопоказано делать операции детям, которым нет 4-х лет, и старше 7-ми лет. Хирургия может восстановить симметричность глаз, которая достигается путем ослабления более натянутых мышц, и подтягивании слабых.

Группа хирургического воздействия:

  • тенотомия;
  • рецессия;
  • пластическая хирургия.

Тенотомия заключается в нанесении насечек, которые позволят восстановить симметрию. Рецессия – процесс возвращения мышц на первоначальное положение, и изменение местоположения мышц. Пластическая хирургия – удлинение мышц, при такой необходимости. Главными методами в хирургии является ослаблением сильной мышцы на глазу и усиление слабой мышцы, которая не позволяет вернуть симметрию.

Упражнения для глаз

Есть несколько групп упражнений для лечения в домашних условиях, которые различаются направлением своих действий:

  • улучшение крови в организме;
  • укрепление мышц;
  • улучшение аккомодации.

Все три группы улучшают зрение в той или иной степени. Желательно выполнять все упражнения, для достижения положительного результата.

Группа 1. Усиление обмена крови:

  • массирование глаз, без сильного надавливания;
  • смыкать веки на время (5-7 секунд), затем раскрывать, на такое же время;
  • быстрое моргание, с продолжительностью 15 секунд;

Группа 2. Укрепление мышц глаза:

  • перевод взгляда с потолка на пол, повторять примерно 15 раз;
  • перевод взгляда слева направо, 15 раз;
  • круговое движение глазами в разные стороны;

Группа 3. Упражнения для улучшения аккомодации:

  • держите палец на расстоянии вытянутой руки перед глазами, и смотрите на него. Затем приближайте палец как можно ближе, не отводя взгляда;
  • рисуйте глазами цифру 8;
  • водите глазами по диагоналям.

Желательно выполнять упражнения каждый день, как в случае развития офтальмологических заболеваний, так и для профилактики. Желательно выполнять упражнения 2 раза в день.

Видео

Данное видео расскажет Вам про содружественное косоглазие: причины его появлния и лечение.

Выводы

  1. Виды стабизма формируются в соответствии с направлением отклонения глаз.
  2. Главные симптомы: отклонение от точки фиксации, боль в глазах и давлени, усталость после незначительных нагрузок, трудности с концентрацией на предмете.
  3. Диагностика проводится благодаря различным тестам, в первую очередь визометрии.
  4. Лечение достигается путем: хирургического вмешательства, пенализации, окклюзии, ношении очков и использовании аппарата Синоптофор.
  5. Гимнастика для глаз – основной метод профилактики заболевания.

Источник: https://OkulistPro.com/bolezni/glazodvig-apparata/kosoglazie/vidy-kosoglazie/sodruzestvennoe.html

Содружественное косоглазие: возможно ли полное восстановление

В норме человек обладает бинокулярным зрением. Косоглазием, как известно, называется отклонение положения глаз от центральной оси. Эта проблема свойственна именно детскому возрасту, поэтому причиняет немало страданий неустойчивой психике ребенка, вызывая смех у сверстников.

Было бы гораздо проще, если бы этот дефект являлся всего лишь безобидным косметическим. Однако без соответствующего лечения, заболевание может со временем перейти в серьезное нарушение зрения.

Офтальмологи различают две формы косоглазия: содружественную и паралитическую.

Если рассматривать эти два вида патологии в сравнении, то содружественное легче переносится и быстрее поддается лечению.

Но все же любой процесс восстановления весьма длительный. При содружественном косоглазии, хотя и имеют место нарушения бинокулярного зрения, но окружающие предметы не раздваиваются, а значит отсутствует такой симптом, как головокружение.

Проявляется содружественное косоглазие гораздо чаще паралитического, обычно в раннем возрасте до трех лет, и если своевременно заняться коррекцией, то полностью исправляется. А вот паралитическое косоглазие может возникнуть в любом возрасте и прогноз не всегда благоприятный. По статистике косоглазию, именуемому содружественным, подвержены не более 2% детей по разным причинам.

Содружественное косоглазие относится к заболеваниям, обусловленным наследственными факторами. Ребенком заимствуется от родителей не собственно косоглазие, а физиологические особенности строения организма в целом, каких-либо нарушений в работе ЦНС, или дефект анатомии глаза, который может привести к такой патологии.

Причем часто заболевание носит врожденный характер. Это не значит, что у младенца сразу заметен зрительный дефект. Он начинает проявляться в период, когда аппарат глаза только настраивается на бинокулярное зрение.

Однако нарушения зрения могут возникнуть и по причине:

  • инфекционных воспалительных заболеваний глаз, которые привели к нарушению сетчатки или зрительного нерва;
  • близорукости и астигматизма (оптическая система глаза не имеет единого фокуса), которые не сразу были определены и скорректированы в ходе лечения;
  • разной остроты зрения глаз, где расхождение более 0,4 диоптрий (именно в косящем глазе снижено зрение);
  • затуманивания преломляющей среды глаза.

Как правило, при различных нарушениях обеих глаз или одного из них, мозговой анализатор не в силах адекватно собрать воедино картинку, сфокусировать взгляд на одном объекте. В таком случае центральная нервная система игнорирует менее четкое изображение и постепенно глаз с нарушенным зрением будет терять его еще больше.

Если не начать лечение, то один из глаз может вовсе остаться слепым. При содружественном косоглазии работа мышц глаз не нарушена, как при паралитическом, и они могут двигаться в любых направлениях.

В зависимости от направления косящего глаза различают косоглазие:

  • сходящееся (когда один из глаз или оба направлены внутрь, к носу);
  • расходящееся (направление наружу, к виску);
  • вертикальное (вверх-вниз);
  • комбинированное или сочетанное (совместное вертикальное и горизонтальное смещение взгляда).

Расходящееся косоглазие всегда сопровождается близорукость, а сходящееся – дальнозоркостью.

В зависимости от того, задействован один глаз или оба, принято дифференцировать косоглазие:

  • одностороннее или монолатеральное (когда отклоняется только один глаз);
  • двустороннее (смещены оба глаза);
  • альтернирующее (когда смещаются попеременно оба глаза).

Прежде чем приступить к коррекции содружественного косоглазия, врачу необходимо установить срок давности зрительного дефекта, является ли заболевание врожденным или приобретенным, первичным или вторичным.

При вторичном подразумеваются, кроме бинокулярной рассогласованности, анатомическая патология зрительного аппарата: нарушения работы нервных окончаний, роговицы, стекловидного тела и пр. Проводится полный сбор анамнеза, начиная с состояния матери во время беременности, родов, перенесенных заболеваний родителей и самого ребенка.

Затем проводится полное офтальмологическое обследование. Врачу необходимо установить преломляющие возможности оптического зрительного аппарата каждого глаза. Именно эта сила и измеряется в диоптриях.

Обязательно вне зависимости от остроты зрения, проверяется его характер:

  • монокулярное;
  • монокулярное альтернирующее;
  • одновременное;
  • бинокулярное.

Далее подбирается оптимальная схема очковой коррекции. Стоит заметить, что уже в ходе обследования офтальмолог делает вывод, насколько возможно исправить ситуацию с помощью оптики.

В этом случае применяется такой термин, как «аккомодация». Аккомодационная форма содружественного типа, к счастью, встречается у детей раннего возраста в 53% случаев.

Это значит, что, правильно подобранные корригирующие очки, смогут решить проблему.

Если причина дефекта кроется в парезе мышц глаза или других заболеваниях, вызвавших анатомические нарушения органа зрения, то решение будет только оперативное (неаккомодационная форма). Иногда речь идет о частично-аккомодационном дефекте, когда с помощью очков удается не полностью выправить дефект.

Лечение представляет собой комплексный процесс, который начинается с ношения корректирующих очков. Это правило актуально даже в случае младенцев с десятимесячного возраста. При неаккомодационной форме очки все равно необходимы.

Они не изменят положения глаз, но позволят затормозить падение зрения. Подбор очков проводится на широкий зрачок.

С 3-х лет можно пользоваться контактными линзами, которые не только положительно влияют на содружественное косоглазие, но и исправляют сопутствующий астигматизм.

Параллельно ношению очков проводятся дополнительные процедуры, направленные на лечение и увеличение остроты зрения:

  • окклюзия (проводится с 4-х лет): здоровый глаз на несколько месяцев закрывается специальной накладкой, чтобы увеличить нагрузку на плохо видящий;
  • раздражение световодом импульсной лампы центральной части сетчатки (с 2-3 лет);
  • лазерная плеоптика: тот же участок сетчатки раздражается гелий-неоновым лазерным излучением;
  • использование поляризационных фильтров (метод Гейденберга);
  • использование аппарата хейроскопа для борьбы со снижением остроты зрения;
  • рефлексотерапия;
  • электростимуляция.

Ортоптика – следующий этап, с помощью которого проводится лечение содружественного дефекта. Это игровая процедура на специальном приборе «Синоптофор» с участием компьютера, где на экран монитора выводятся упражнения интерактивных современных программ.

Затем следует последний, заключительный этап – диплоптика, который призван зафиксировать, закрепить выработанные достижения, а именно бинокулярное зрение. Все перечисленные этапы лечения могут занять около двух лет.

В том случае, когда вся терапия оказалась безуспешной, принимается решение об оперативном вмешательстве. Операция заключается в коррекции глазных мышц: укорочение более или увеличение менее развитой. Используются методы пересадки и пластики.

Когда патология связана с нарушением анатомии глаза, вряд ли смогут помочь народные рецепты, которые в большинстве своем основаны на отварах трав. Однако помочь традиционному лечению в некоторой степени можно, если применять регулярно питье именно тех ингредиентов, которые способствуют укреплению глазной мышцы.

Для этого используются корень аира, настой хвои, лист смородины садовой. Правда, если смородиновый чай пить приятно, то хвоя в той концентрации, в которой она рекомендуется (2 ст. л на 300 мл жидкости), имеет очень терпкий и горький вкус. Для маленького ребенка это будет трудной процедурой.

Вот от лечения шоколадом вряд ли малыш откажется. Понадобится качественный продукт с 60% какао в составе. Необходимо съедать по 4 квадратика 3 раза в день после еды. Известно, что это лакомство в некоторой степени укрепляет глазные мышцы и нервы. Существует ряд упражнений для глаз, которые можно легко делать в домашних условиях, посоветовавшись с врачом.

Только родителям следует очень внимательно подходить к такому виду лечения, соблюдая регулярность. Ведь для положительного результата нужно выполнять их не менее года.

В том возрасте, когда диагностируется косоглазие, ребенок еще не в силах осознать сложность заболевания, поэтому вся ответственность за результативность мероприятий ложится на родителей.

Материалы, размещённые на данной странице, носят информационный характер и предназначены для образовательных целей. Посетители сайта не должны использовать их в качестве медицинских рекомендаций. Определение диагноза и выбор методики лечения остаётся исключительной прерогативой вашего лечащего врача.

Источник: https://allergology.ru/glaza/sodruzhestvennoe-kosoglazie

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector